DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO

DO STOWARZYSZENIA KRÓLA KAZIMIERZA WIELKIEGO Z SIEDZIBĄ W KOWALU NA KUJAWACH

Samorząd ………………………………………………………….…..........…..……………………
 

Miasto, miejscowość ……………………………………..………………….........………………..
 

Adres ………………………………..........……………………..…………………………………….
 

Powiat …………………….…….....…… Województwo ……......………………………………….

DEKLARUJEMY PRZYSTĄPIENIE DO STOWARZYSZENIA

KRÓLA KAZIMIERZA WIELKIEGO

Swoim przedstawicielem ustanawiamy Panią/Pana

………………………………………………..……………………….............………….…………….

imię i nazwisko
 

…………………..……..……………………..…………..………..............………….………………..

funkcja miejsce pracy
 

…………………………………………………………..…...........……….…………..……………….

adres do korespondencji
 

……………………….……………….……………………….…...........…….………………………..

Telefon,  e-mail
 

……………………………………………………...……………….….............………………………

       Miejscowość, data                                  Podpis, pieczątka delegującego

Jednocześnie  wpłacamy  na  konto: BS w Kowalu, nr rachunku: 51 9557 0006 0000 3580 20000001,  przyjętą  przez  Zebranie Członków Stowarzyszenia składkę członkowską na ……….. r.

 

Wyłącznie deklarację prosimy przesłać na adres: Stowarzyszenie Króla Kazimierza Wielkiego, 87-820 Kowal, ul. Zamkowa 4

Decyzją Zarządu Stowarzyszenia z dn. …………… przyjęto w poczet Członków

Stowarzyszenia Króla Kazimierza Wielkiego z siedzibą w Kowalu.

………………..…. dn. …………                      ………………………………………

                                               M.P.                 (Sekretarz generalny SKKW)